Annebbiamento visivo occhio sinistro

Maschio di 38 anni riferisce annebbiamento visivo occhio sinistro da circa 10 giorni. Buona salute generale, nessuna malattia pregressa, non assume farmaci.
L’esame biomicroscopico del segmento anteriore è normale in entrambi gli occhi. Il visus in OD è 10/10 e in OS è 8-9/10. Il paziente viene sottoposto inizialmente a esame del fondo oculare (figura 1) e OCT (Figura 2 e 3). Successivamente viene eseguita una fluorangiografia per approfondire l’origine del sollevamento sieroso del neuroepitelio (Figura 4 e 5).
Secondo il vostro parere e alla luce degli esami fatti e dei reperti oftalmoscopici, tomografici e fluorangiografici, quale potrebbe essere la possibile diagnosi (…o le possibili diagnosi!) e soprattutto consigliereste un ulteriore approfondimento diagnostico?

Questo caso ne è un esempio. Infatti ad una più attenta valutazione della fotografia del fondo oculare si poteva apprezzare la presenza di una massa rilevata e ben circoscritta superiormente alla macula con un sottostante sollevamento sieroso del neuroepitelio. La presenza di una massa sottoretinica era ulteriormente dimostrata dall’OCT che mostra lungo le scansioni eseguite sulla macula la chiara presenza di un sollevamento in toto del complesso neuroepitelio-EPR-coriocapillare. La fluorangiografia retinica è probabilmente l’unico elemento che in qualche modo poteva trarre in inganno per la presenza di quella piccola area iperfluorescente con impregnazione tardiva che poteva far pensare ad una corioretinopatia sierosa centrale che insorge proprio nei giovani maschi. La diagnosi di corioretinopatia sierosa centrale poteva essere plausibile soprattutto alla luce della pregressa anamnesi oftalmologica che il paziente riferiva.
Nel Settembre 2004 infatti a seguito di un primo episodio di annebbiamento visivo venne eseguita una fluorangiografia e diagnosticata una corioretinopatia sierosa centrale. L’area iperfluorescente (Fig. 6 a, b), interpretata come il difetto dell’epitelio pigmentato retinico da cui proveniva il liquido che si raccoglieva sotto il neuroepitelio, venne trattata mediante fotocoagulazione laser.
La visita di controllo eseguita nel Novembre 2004 mostrava la completa chiusura del difetto dell’epitelio pigmentato retinico, il riassorbimento del sollevamento sieroso del neuroepitelio e la regressione della sintomatologia (Fig. 7). In quella stessa visita era stata eseguita anche una angiografia con verde di indocianina che sembrerebbe sostanzialmente non dare molte informazioni aggiuntive (Fig. 8).
E’ chiaro quindi che una storia clinica pregressa di questo tipo poteva indurre a pensare ad una recidiva di corioretinopatia sierosa centrale. Il problema era però la massa sottoretinica che era ben visibile all’OCT. Il paziente è stato allora sottoposto ad una angiografia al verde indocianina che ha sicuramente contribuito non tanto ad escludere la corioretinopatia sierosa centrale ma a chiarire la massa sottoretinica. Il quadro angiografico era tipico per un emangioma della coroide. Si vede infatti che nelle fasi precoci dell’esame si ha un riempimento imponente della lesione che appare iperfluorescente mentre nelle fasi tardive si assiste ad un fenomeno di “wash out” del colorante, tipico degli emangiomi della coroide (Fig. 9 e 10).
A questo punto il quadro clinico è completo. Il paziente presenta un emangioma della coroide e un sollevamento sieroso del neuroepitelio con un esito di trattamento laser che mostra segni di impregnazione del colorante nelle fasi tardive.
Si tratta di un caso clinico complesso che merita sicuramente ulteriori delucidazioni e lascia aperte alcune domande:
1) è possibile che l’emagioma non fosse ancora presente nel Settembre 2004?.
2) Cosa ha provocato il sollevamento del neuroepitelio?. Una riapertura del difetto dell’epitelio pigmentato retinico o una essudazione dall’emangioma o entrambi?
3) Quale può essere l’orientamento terapeutico in questo caso?