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Brachiterapia epiretinica nella DMLE essudativa
In questi ultimi mesi si torna a parlare di radioterapia nel trattamento della DMLE essudativa. In questa review viene approfondito il razionale della terapia radiante soprattutto come adiuvante alla terapia intravitreale con farmaci anti-VEGF.

Mariachiara Morara MD – Bologna
Antonio Ciardella MD, Ph.D – Bologna 

ciardellaLa degenerazione maculare legata all’età (DMLE) rappresenta la principale causa di perdita visiva permanente nelle persone di età superiore ai 65 anni nel Mondo Occidentale. La estimata prevalenza di tale patologia è di 175 milioni di persone nel Mondo.
La neovascolarizzazione coroideale (CNV) rappresenta la principale complicanza della DMLE di tipo essudativo. Varie modalità, tipo la fotocoagulazione laser termica, la terapia fotodinamica, la terapia anti-angiogenetica, la chirurgia e le radiazioni sono state proposte ed utilizzate per trattare la forma essudativa della DMLE.
La terapia attuale di riferimento per il trattamento della DMLE essudativa è la terapia con farmaci antiangiogenici per via intravitreale. I farmaci approvati sono Pegaptanib sodico (Macugen, Pfizer) e Ranibizumab (Lucentis, Novartis). In Emilia Romagna è inoltre approvato l’uso del Bevacizumab (Avastin,) in regime di Sistema Sanitario Nazionale per via intravitreale.
Le radiazioni sono state usate per trattare la neovascolarizzazione retinica da più di 50 anni sempre nella forma di irradiazione della CNV mediante sorgente esterna all’occhio. Tale approccio ha mostrato effetti benefici nel determinare la regressione della CNV ma ha anche suscitato dubbi sulla sicurezza di tale procedura data la relativamente alta dose di radiazioni necessaria per raggiungere la macula. Fra gli effetti documentati delle radiazioni ionizzanti vi sono l’inibizione della angiogenesi e gli effetti anti infiammatori; tutti questi effetti sono ampiamente utilizzati in radioterapia. Le radiazioni beta, in particolare, presentano caratteristiche di efficacia biologica relativa uguali rispetto alle radiazioni X e gamma, ma hanno un effetto di penetrazione nei tessuti piuttosto limitato. Nel caso delle radiazioni beta emesse da sorgenti radioattive, date le caratteristiche di ridotta energia di emissione, ciò le rende impiegabili in applicazioni terapeutiche solo nelle situazioni nelle quali è possibile realizzare un intimo contatto fra la sorgente ed il tessuto bersaglio. Il dispositivo NeoVista Vidion è proposto al fine di permettere l’applicazione combinata degli effetti anti angiogenetici delle radiazioni beta e della terapia farmacologica.
La terapia antiangiogenica, per quanto efficace nel stabilizzare la acuità visiva nel 90% dei pazienti affetti da DMLE essudativa, presenta la problematica di dover sottoporre i pazienti ad una iniezione endoculare mensile per un tempo indeterminato. Ciò comporta un grave impegno in termini di tempo ed economici, sia per il paziente, sia per il medico, sia per il Sistema Sanitario Nazionale.
Un nuovo approccio per il trattamento della CNV nella DMLE combina sia una terapia anti-angiogenica che una applicazione localizzata di radiazioni beta sulla membrana neovascolare. Il sistema di brachiterapia epimaculare si avvale di radiazione beta Strontium 90 (Neovista, Fremont, CA). Questo tipo di brachiterapia epimaculare è somministrata ponendo la fonte di radiazione direttamente all’interno del vitreo mediante vitrectomia a contatto con la retina.
In USA è in corso un trial clinico attualmente in fase II (MERITAGE) per valutare sicurezza ed efficacia del sistema di rilascio di brachiterapia epimaculare nel trattamento della CNV secondaria a DMLE essudativa in pazienti che richiedono iniezioni persistenti di farmaci anti-VEGF per mantenere una adeguata funzionalità visiva. I risultati saranno volti a determinare se la brachiterapia epimaculare potrà ridurre il numero di iniezioni o eliminarle.
CABERNET è un trial multicentrico fase III che prevede centri negli USA e in Europa per valutare sicurezza ed efficacia del sistema di brachiterapia nella CNV secondaria ad AMD in pazienti non precedentemente trattati.
In Europa il sistema per brachiterapia epimaculare è stato approvato per il trattamento della CNV secondaria a DMLE essudativa ed è attualmente in commercio provvisto di regolare marchio CE.
La strumentazione prevede le precauzioni standard di altre brachiterapie con placche, pertanto l’utilizzo è vincolato dalla presenza e collaborazione dei colleghi Radioterapisti e dal Servizio di Fisica Sanitaria. La tecnica è invece quella standard della vitrectomia.
Allo scopo di ridurre la frequenza di iniezioni intravitreali di anti-VEGF, presso la nostra Unità Operativa è stato ideato uno studio pilota di fase II monocentrico, prospettico, approvato dal Comitato Etico, in cui si propone l’associazione della terapia combinata con anti-angiogenici intravitreali (Bevacizumab) e brachiterapia epimaculare nel trattamento della CNV in pazienti affetti da DMLE essudativa. Tale terapia combinata dovrebbe ottenere risultati funzionali non inferiori alla monoterapia con farmaci antiangiogenici con il vantaggio di ridurre il numero di iniezioni.
La fase di arruolamento di tali pazienti è prevista da gennaio 2010. La popolazione in studio sarà costituita da 24 pazienti, di sesso maschile e femminile e di età ?55 anni, ospedalizzati, affetti da CNV subfoveale secondaria a DMLE umida confermata dall’esame fluorangiografico e OCT. Comprenderà soggetti affetti da CNV classica, minimamente classica o occulta secondaria a DMLE essudativa con dimensione totale della lesione (incluso sangue, cicatrice, neovascolarizzazione) ?21.24 mm2 e dimensione lineare maggiore ? 5.4 mm. Potranno essere trattati pazienti che abbiano completato un ciclo di induzione di 3 iniezioni intravitreali mensili di Bevacizumab, seguito da 3 addizionali iniezioni intravitreali mensili di Bevacizumab, necessarie per il mantenimento dell’acuità visiva. L’acuità visiva corretta al momento dell’arruolamento dovrà essere compresa tra 69 e 24 lettere secondo l’ETDRS, corrispondenti ad un’acuità visiva di 5/10-1/20. La procedura prevede l’esecuzione di una vitrectomia via pars plana che consenta l’inserimento del dispositivo radiante “Neo Vista Vidion” (24 Grey in una singola dose), immediatamente seguita da iniezione intravitreale di Bevacizumab (1.25 mg/0.05 ml) in sito lontano dalle sclerotomie.
Successive visite mensili permetteranno di valutare l’efficacia del trattamento o la necessità di ritrattamento, indicato da criteri stabiliti (perdita di più di 15 lettere ETDRS dovuta ad attività della lesione, accumulo di nuovo fluido intraretinico o sottoretinico, nuovo o aumentato sanguinamento sottoretinico, nuova neovascolarizzazione all’FA) ed effettuato tramite nuove iniezioni mensili di Bevacizumab 1.25mg.
Il trattamento combinato con radioterapia ed anti-VEGF intravitreali sembra un approccio promettente nella gestione dei pazienti affetti da DMLE di tipo essudativo, proponendosi di migliorare la qualità di vita degli stessi tramite un approccio singolo, rispetto ad iniezioni mensili ripetute per tempio indefinito, necessarie per il mantenimento della acuità visiva.

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