L’effetto c’è ma non si vede. I risultati promettenti del Laser Micropulsato
L’effetto c’è ma non si vede. I risultati promettenti del Laser Micropulsato
Questa modalità di trattamento relativamente nuova in grado di non danneggiare il tessuto retinico sembra essere efficace dal punto di vista clinico. E’ necessario tuttavia chiarire e comprendere meglio il meccanismo di azione e trovare i parametri dosimetrici ottimali. Sperimentazioni cliniche randomizzate saranno necessarie per meglio comprendere come utilizzare questo tipo di terapia nella pratica clinica e per sviluppare linee guida.
Il trattamento laser sottosoglia è materia di ricerca e interesse da parte di molti retinologi in tutto il mondo. La tecnologia micropulsata, che utilizza le lunghezze d’onda da 810 nm e 577 nm, consente di produrre un effetto terapeutico senza indurre un danno intraretinico
visibile oftalmoscopicamente. Questo tipo di teconologia, detta micropulsato in quanto rilascia micro-impulsi, consente di trattare la maggiorparte delle patologie edematose della macula.
Sin dal suo inizio, la fotocoaugulazione della retina è diventata il trattamento di prima scelta in numerose patologie della corioretina e la sua efficacia è stata dimostrata in diversi studi clinici. L’effetto terapeutico del laser consiste nella distruzione delle cellule che consumano ossigeno, fotorecettori (FR) ed epitelio pigmentato retinico (EPR), diminuendo quindi lo stato di ipossia della retina. Questo effetto terapeutico è oggi alla base delle moderne terapie farmacologiche corticosteroidee e anti-vegf in grado di ridurre l’edema senza danneggiare i fotorecettori.
Il calore generato dai laser convenzionali e diretto all’epitelio pigmentato retinico ètrasmesso alle strutture circostanti (neuroepitelio e coroide) con conseguente danno termico.
L’effetto visibile dello “sbiancamento” che si ottiene con i laser convenzionali è la diretta conseguenza del fatto che l’innalzamento della temperatura si trasmette al neuroepitelio con conseguente perdita della naturale trasparenza della retina.
Lo sbiancamento solitamente si verifica con aumenti della temperatura di 20-30°C al di sopra della temperatura corporea. E’ noto che l’utilizzo dei laser convenzionali può determinare complicanze quali riduzione dell’acuità visiva, del campo visivo, della percezione dei colori, della visione notturna e della sensibilità al contrasto.
Altre complicanze sono l’insorgenza di neovascolarizzazione coroideale, emorragie, fibrosi preretinica e distacco sieroso della retina periferica.
Con i laser convenzionali non è possibile agire direttamente sulle cellule bersaglio, cioè l’EPR, senza inevitabilmente danneggiare anche il neuroepitelio. E’ noto infatti che la maggiorparte dei fattori di crescita angiogenetici sono prodotti direttamente dall’EPR.
Inoltre il danno a tutto spessore della retina potrebbe non essere indispensabile per ottenere l’effetto terapeutico del laser. I benefici del trattamento laser potrebbero essere la conseguenza della sovra o sotto regolazione della produzione dei fattori di crescita angiogenetici mediati dalla reazione biologica dell’EPR danneggiato solo in modo parziale.
L’EPR gioca anche un ruolo significativo nei processi di riparazione delle barriere ematoretiniche interna ed esterna indipendentemente dalla sede o dal tipo dell’applicazione laser.
Da qualche anno si è iniziato a parlare di trattamento sotto-soglia per indicare la produzione di un danno intraretinico non visibile.
Studi clinici recenti suggeriscono che il trattamento laser sotto-soglia può essere altrettanto efficace del trattamento laser convenzionale senza produrre i tipici danni iatrogeni ai tessuti circostanti. Minimizzare il danno retinico è possibile sfruttando sia principi di ottica che di termodinamica.
Modificare i parametri del laser, diminuendo per esempio la lunghezza d’onda, le dimensioni dello spot, l’irradianza sulla retina e la durata dell’impulso, possono contribuire a limitare il danno retinico.
Modificare l’endpoint da uno spot visibile ad uno invisibile sottosoglia utilizzando un laser micropulsato, può allo stesso modo ridurre il danno retinico.
L’assenza di un effetto visibile significa che per individuare le lesioni è necessario utilizzare la fluorangiografia o l’angiografia con verde di indocianina, anche se in alcuni casi le lesioni potrebbero non essere visibili anche con quesi esami.
References
MICROPERIMETRY AND FUNDUS AUTOFLUORESCENCE IN DIABETIC MACULAR EDEMA
